Приложение к Приказу от 21.02.2011 г № 162
Регистрационный номер: __________________________ от __________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ
ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
N _________________, выданной _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _____________________ до _____________________
в связи с:
_____ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
_____ <*> изменением наименования юридического лица
_____ <*> изменением места нахождения юридического лица
_____ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем <1>
_____ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
_____ <*> изменением имени или места жительства индивидуального
предпринимателя
_____ <*> продлением срока действия лицензии
┌──┬────────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате │ Сведения о │
│ │ │ │ правопреемнике │
├──┼────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая │ │ │
│ │форма и полное │ │ │
│ │наименование │ │ │
│ │юридического лица; │ │ │
│ │фамилия, имя и (в │ │ │
│ │случае, если имеется) │ │ │
│ │отчество, данные │ │ │
│ │документа, │ │ │
│ │удостоверяющего личность│ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├──┼────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование│ │ │
│ │(в случае, если имеется)│ │ │
├──┼────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование │ │ │
├──┼────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│4 │Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица, место│ │ │
│ │жительства │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя (с │ │ │
│ │указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├──┼────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│5 │Адрес (адреса) мест │ │ │
│ │осуществления │ │ │
│ │медицинской деятельности│ │ │
│ │(адреса территориально │ │ │
│ │обособленных объектов) │ │ │
├──┼────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│6 │Почтовый адрес │ │ │
│ │лицензиата (с указанием │ │ │
│ │почтового индекса) │ │ │
├──┼────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│7 │Основной государственный│ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │записи о государственной│ │ │
│ │регистрации юридического│ │ │
│ │лица/индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├──┼────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│8 │Данные документа, │Выдан │Выдан │
│ │подтверждающего факт │______________________│______________________│
│ │внесения сведений о │______________________│______________________│
│ │юридическом лице в │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │Единый государственный │ документ) │ документ) │
│ │реестр юридических лиц │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │или индивидуальном │______________________│______________________│
│ │предпринимателе в Единый│Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │государственный реестр │______________________│______________________│
│ │индивидуальных │N ____________________│N ____________________│
│ │предпринимателей │ │ │
├──┼────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│9 │Идентификационный номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├──┼────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│10│Наименование, код │Код подразделения │Код подразделения │
│ │подразделения, адрес │______________________│______________________│
│ │налоговой инспекции (с │______________________│______________________│
│ │указанием почтового │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │индекса) │инспекции │инспекции │
│ │ │______________________│______________________│
│ │ │______________________│______________________│
├──┼────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│11│Данные документа о │Выдан │Выдан │
│ │постановке лицензиата на│______________________│______________________│
│ │учет в налоговом органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │______________________│______________________│
│ │ │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │ │______________________│______________________│
│ │ │N ____________________│N ____________________│
├──┼────────────────────────┼──────────────────────┴──────────────────────┤
│12│Данные документа, │Выдан │
│ │подтверждающего факт │_____________________________________________│
│ │внесения изменений в │_____________________________________________│
│ │сведения о юридическом │ (орган, выдавший документ) │
│ │лице в Единый │Дата выдачи │
│ │государственный реестр │_____________________________________________│
│ │юридических лиц или │Бланк: │
│ │индивидуальном │серия ___________________________________│
│ │предпринимателе в Единый│N ___________________________________________│
│ │государственный реестр │ │
│ │индивидуальных │ │
│ │предпринимателей │ │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│13│Данные документа, │Вид документа, название, дата издания и номер│
│ │являющегося основанием │ │
│ │для переоформления │ │
│ │документа, │ │
│ │подтверждающего наличие │ │
│ │лицензии │ │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│14│Контактный телефон/факс │ │
│ │лицензиата │ │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│15│Адрес электронной почты │ │
│ │лицензиата (при наличии)│ │
└──┴────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую
деятельность.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
__________________________________
(Ф.И.О.)
__________________________________
(подпись)
М.П.
"___" _________________ 20__ г.
--------------------------------
<1> При переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, и
(или) приложения к такому документу в связи с внесением дополнений в
сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, о
выполняемых работах и об оказываемых услугах в составе лицензируемого вида
деятельности заполняется приложение к заявлению о переоформлении лицензии.