Приложение к Приказу от 21.02.2011 г № 162

    Штамп лицензирующего органа
                                            ИФНС

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]
от "__" _______________ 20__ г. N ________
    В  соответствии со ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О
лицензировании  отдельных  видов  деятельности",  Положением о Министерстве
здравоохранения    Республики    Хакасия,    утвержденным    Постановлением
Правительства   Республики   Хакасия  от  11.06.2009  N 260, Постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  22.01.2007  N  30 "Об утверждении
Положения   о   лицензировании   медицинской   деятельности"   и   решением
(арбитражного, мирового) суда:
    1.   Приостановить   действие  лицензии  на  осуществление  медицинской
деятельности N _________, сроком действия с _____________ до _____________,
предоставленной ___________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)
наименование  юридического  лица/фамилия,  имя  и  (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя __________________________________
юридический адрес/место жительства ИП _____________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
    Выписка верна.
Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия _________________     ____________
                                       (подпись)           (Ф.И.О.)
Исполнитель (ФИО, телефон)