Приложение к Приказу от 21.02.2011 г № 162

    Штамп лицензирующего органа
                                            ИФНС
                                            _______________________________
                                            Почтовый адрес ИФНС: __________
                                            _______________________________

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]
от "__" _______________ 20__ г. N ________
    В  соответствии  со  ст. 11  Федерального  закона  от 8 августа 2001 г.
N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности", Положением о
Министерстве     здравоохранения     Республики    Хакасия,    утвержденным
Постановлением   Правительства   Республики  Хакасия  от  11.06.2009 N 260,
Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":
    1.   Переоформить   документ,   подтверждающий   наличие   лицензии  на
осуществление медицинской деятельности, N ______________, сроком действия с
_________________ до _________________, предоставленной ___________________
__________________________________________________________________________,
                   (наименование лицензирующего органа)
на N ____________, сроком действия с _____________ до окончания срока ранее
выданной лицензии на медицинскую деятельность.
Наименование  юридического  лица/фамилия,  имя  и  (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический  адрес,  фамилия,  имя  и  (в  случае,  если  имеется) отчество
индивидуального    предпринимателя,    место   жительства   индивидуального
предпринимателя:
___________________________________________________________________________
ИНН: ______________________; ОГРН:       __________________________________
Адрес   (адреса)  места  осуществления  лицензируемого  вида  деятельности:
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель руководителя                         ______________________