Приложение к Приказу от 21.02.2011 г № 162
Регистрационный номер: __________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ИЛИ
ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
┌──┬─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│1 │Организационно-правовая форма и │ │
│ │полное наименование юридического │ │
│ │лица; фамилия, имя и (в случае, если │ │
│ │имеется) отчество, данные документа, │ │
│ │удостоверяющего личность │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование (в случае, │ │
│ │если имеется) │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│4 │Место нахождения юридического лица; │ │
│ │место жительства индивидуального │ │
│ │предпринимателя (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│5 │Почтовый адрес лицензиата/соискателя │ │
│ │лицензии, адреса мест осуществления │ │
│ │деятельности (с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│6 │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной регистрации │ │
│ │юридического лица/индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│7 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│8 │Данные документа, подтверждающего │Выдан __________________________│
│ │факт внесения сведений о юридическом │ (орган, выдавший документ)│
│ │лице в Единый государственный реестр │Дата выдачи ____________________│
│ │юридических лиц или индивидуальном │Бланк: серия ___________________│
│ │предпринимателе в Единый │N ___________________│
│ │государственный реестр индивидуальных│ │
│ │предпринимателей │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│9 │Наименование, код подразделения, │Код │
│ │адрес налоговой инспекции (с │подразделения __________________│
│ │указанием почтового индекса) │Адрес налоговой │
│ │ │инспекции _________________│
│ │ │ _________________│
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│10│Данные документа о постановке │Выдан __________________________│
│ │соискателя лицензии на учет в │ (орган, выдавший документ)│
│ │налоговом органе │Дата выдачи: │
│ │ │ ____________________│
│ │ │Бланк: серия ___________________│
│ │ │N ___________________│
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│11│Контактный телефон, факс │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│12│Адрес электронной почты (при наличии)│ │
└──┴─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензии на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель __________________ _________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
"___" ________________ 20__ г.