Приложение к Приказу от 07.02.2011 г № 19Д

                                                             Приложение N 1
                   (оформляется управлением социальной поддержки населения)
    В Министерство труда и социального развития Республики Хакасия
    от гр. ________________________________________________________________
    зарегистрированного(ой) по месту жительства: __________________________
    _______________________________________________________________________
    Паспорт: серия ___________________ N ________ _________________________
    Кем выдан паспорт _____________________________________________________
    Дата выдачи паспорта __________________________________________________
    Место рождения ________________________________________________________
    Дата рождения ________________ число _______________ месяц ________ год
    Размер и вид пенсии ___________________________________________________
    Группа (степень) инвалидности (причина) _______________________________
    Срок переосвидетельствования __________________________________________
    Льготная категория ____________________________________________________
    Наличие судимости _____________________________________________________
    Жилищные условия ______________________________________________________
                         (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
    Имеются ли прямые родственники ________________________________________
                                       (их адрес, возраст, заработок,
    _______________________________________________________________________
                               сейное положение)
                                     ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу принять в _______________________________________________________
    (наименование  государственного  стационарного  учреждения  социального
    обслуживания населения)
    так как нуждаюсь по состоянию здоровья в постоянном уходе и наблюдении.
    С   условиями направления  меня  в  стационарное учреждение социального
    обслуживания,   а  также  получения медико-социальных  услуг, оплаты за
    стационарное  социальное обслуживание, правилами проживания, содержания
    и  выписки  из  государственного стационарного  учреждения  социального
    обслуживания ознакомлен.
    Дата заполнения _______________________________________________________
    Личная подпись (либо законного представителя) _________________________
    Подпись руки гр. ______________________________________________________
    заверяю _______________________________________________________________
                              (подпись и расшифровка подписи)
    Сведения   по   паспорту   и   пенсионному   делу  проверил,  заявление
    зарегистрировал
    "___" __________ 20___ г. под N ___________ Специалист ________________
    Заключение заведующего управлением ____________________________________
       М.П.                                           подпись