Приложение к Приказу от 07.02.2011 г № 18Д

Руководителю Управления
социальной поддержки населения МО
___________________________________________
от ________________________________________
проживающего по адресу:
___________________________________________
паспорт серия ____________ N ______________
кем и когда выдан: ________________________
контактный телефон ________________________

Заявление
Прошу Вас назначить мне социальное пособие на погребение умершего(ей)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество умершего(ей), число, месяц, год рождения)
___________________________________________________________________________
(дата смерти)
проживавшего(ей) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________

инамоментсмертинеподлежавшего(ей)обязательномусоциальному

 страхованию  на  случай  временной  нетрудоспособности  и  в  связи с
материнством и не являвшегося(йся) пенсионером.

послучаюрождениямертвогоребенкапоистечении196дней

 беременности.
(нужное отметить в квадрате)
Социальное пособие на погребение прошу (нужное отметить):

выплатитьналичнымичерезкассу

выплатитьчерезотделениефедеральной

 почтовой связи N ____________________________

перечислитьнамойсчет(счетповкладу/счетбанковскойкарты)N:

Предупрежден   об   ответственности   за  представление  недостоверных  или
искаженных сведений.
Даю согласие на обработку персональных данных.
"____" ______________ 20___ года                  _____________________
(подпись)
Приложение: на _________ листах в 1 экземпляре.