Приложение к Решению от 09.12.2010 г № 127/836-5 Перечень

                                В окружную избирательную комиссию
                                одномандатного избирательного округа N ____
                                или
                                В территориальную избирательную комиссию
                                _____________________________города, района
                                или
                                В участковую избирательную комиссию
                                избирательного участка N __________________
                                от кандидата в депутаты Верховного Совета
                                Республики Хакасия пятого созыва
                                ___________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество кандидата
                                           в родительном падеже)
                                 Заявление
    В  соответствии с пунктом 20 статьи 29 Федерального закона "Об основных
гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие в референдуме граждан
Российской Федерации" я, _________________________________________________,
                               (фамилия, имя, отчество кандидата)
родившийся   "____"  ____________  ______  года,  выдвинутый  кандидатом  в
депутаты   Верховного   Совета   Республики   Хакасия   пятого   созыва  по
одномандатному   избирательному    округу    N _____,    назначаю    членом
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (наименование избирательной комиссии, номер избирательного участка)
с правом совещательного голоса ___________________________________________,
                                       (фамилия, имя, отчество)
дата рождения "___" ___________ ______ года,
адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (наименование субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________________,
    район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)
___________________________________________________________________________
    (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
    (основное место работы или службы, занимаемая должность, контактные
                                 телефоны)
    ___________    __________________________
     (подпись)        (инициалы, фамилия)
    Дата
    Примечание:
    к  заявлению  прилагается  письменное согласие назначаемого лица на имя
кандидата в произвольной форме.