Приложение к Решению от 09.12.2010 г № 127/837-5 Перечень

                                             Руководителю избирательного
                                                    объединения
                                          _________________________________
                                            (наименование избирательного
                                                     объединения)
                                                    от гражданина
                                           ________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество кандидата
                                             в родительном падеже, место
                                             жительства, паспортные данные,
                                                     дата рождения)
                                 Заявление
    Даю согласие избирательному объединению _______________________________
___________________________________________________________________________
                 (наименование избирательного объединения)
быть уполномоченным представителем по _____________________________________
                                               (вид полномочий)
вопросам на выборах ______________________________________________________.
                                    (наименование выборов)
                                                     ______________________
                                                            (подпись)
                                                     ______________________
                                                             (дата)