Приложение к Решению от 09.12.2010 г № 127/838-5 Перечень

                            В избирательную комиссию ______________________
                                                     (указать наименование)
                            от кандидата, зарегистрированного кандидата
                                           в депутаты
                            _______________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)
                                 Заявление
    В  соответствии  с пунктами 20, 21(1) статьи 29 Федерального закона "Об
основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме
граждан Российской Федерации" я, __________________________________________
__________________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения ______ ________ ______ года, выдвинутый кандидатом в депутаты
              (дата) (месяц)   (год)
по _____________________________________________ муниципального образования
              (наименование округа)
___________________________________________________________________________
Республики Хакасия, назначаю членом _______________________________________
__________________________________________________________________ с правом
(наименование избирательной комиссии, номер избирательного участка)
совещательного голоса ____________________________________________________,
                                     (фамилия, имя, отчество)
дата рождения _______ _______ _______, адрес места жительства _____________
               (день) (месяц)  (год)
___________________________________________________________________________
                    (гражданство Российской Федерации,
__________________________________________________________________________,
    район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)
__________________________________________________________________________,
                      (вид документа, серия и номер)
__________________________________________________________________________.
   (основное место работы или службы, занимаемая должность, N контактных
                                телефонов)
                                                         __________________
                                                              (подпись)
                                                         __________________
                                                               (дата)