Приложение к Решению от 09.12.2010 г № 127/838-5 Перечень

                                           Руководителю избирательного
                                                   объединения
                                        ________________________________
                                          (наименование избирательного
                                                   объединения)
                                                от гражданина
                                        ________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество кандидата
                                              в родительном падеже,
                                                место жительства,
                                        паспортные данные, дата рождения)
                                 Заявление
    Даю согласие избирательному объединению _______________________________
___________________________________________________________________________
                 (наименование избирательного объединения)
на назначение меня членом _________________________________________________
                                (указать соответствующую комиссию)
с правом совещательного голоса на выборах в органы местного самоуправления
муниципального образования _______________________________________________.
                                                     ______________________
                                                            (подпись)
                                                     ______________________
                                                             (дата)