Приложение к Решению от 09.12.2010 г № 127/838-5 Перечень

                                      В окружную избирательную комиссию
                                 ___ мандатного избирательного округа N ___
                                    по выборам депутатов Совета депутатов
                                   муниципального образования _____________
                                                              (наименование
                                                                   МО)
                                ___________________________________________
                                             Республики Хакасия
                                от кандидата, зарегистрированного кандидата
                                   _____________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество
                                           в родительном падеже)
                                 Заявление
    В  соответствии  с  частью  11  статьи  25 Закона Республики Хакасия "О
выборах глав муниципальных образований и депутатов представительных органов
муниципальных образований в Республике Хакасия" я,
__________________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения _____ ____________ _______ года, кандидат (зарегистрированный
кандидат) в депутаты по ___________________________________________________
                                   (наименование округа)
муниципального образования ________________________________________________
Республики Хакасия
__________________________________________________________________________,
  (самовыдвижение, от избирательного объединения - указать наименование)
дата регистрации ______ _____________ _______ года, снимаю свою кандидатуру
кандидата по указанному избирательному округу в связи _____________________
___________________________________________________________________________
                (указать вынуждающие к тому обстоятельства)
__________________________________________________________________________.
     __________      _____________________________
      (подпись)           (инициалы, фамилия)
        дата