Приложение к Решению от 09.12.2010 г № 127/838-5 Перечень

                                                      Кандидату,
                                            зарегистрированному кандидату
                                           ________________________________
                                              (фамилия, имя, отчество)
                                                   от гражданина
                                           ________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество кандидата
                                                 в родительном падеже,
                                                  место жительства,
                                          паспортные данные, дата рождения)
                                 Заявление
    Даю согласие кандидату (зарегистрированному кандидату) ________________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
быть  доверенным  лицом  на  выборах   депутатов  представительного  органа
муниципального образования ________________________________________________
                              (наименование муниципального образования)
                                                      _____________________
                                                            (подпись)
                                                      _____________________
                                                             (дата)