Приложение к Решению от 09.12.2010 г № 127/838-5 Перечень

                                           Руководителю избирательного
                                                  объединения
                                  _________________________________________
                                  (наименование избирательного объединения)
                                                 от гражданина
                                  _________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество кандидата
                                   в родительном падеже, место жительства,
                                     паспортные данные, дата рождения)
                                 Заявление
    Даю согласие избирательному объединению _______________________________
    _______________________________________________________________________
                  (наименование избирательного объединения)
    быть уполномоченным представителем по _________________________________
                                                 (вид полномочий)
    вопросам на выборах __________________________________________________.
                                      (наименование выборов)
                                                     ______________________
                                                           (подпись)
                                                     ______________________
                                                            (дата)