Приложение к Решению от 12.08.2010 г № 116/712-5 Инструкция
ПРИМЕРЫ
ЗАПОЛНЕНИЯ ВКЛАДНОГО ЛИСТА СПИСКА
ИЗБИРАТЕЛЕЙ, УЧАСТНИКОВ РЕФЕРЕНДУМА <35>
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N __________________ Страница N __________
__________________________________________ Книга N _____________
(субъект Российской Федерации, общая часть
адреса места жительства)| N п/п | ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО | ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ) | АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА | СЕРИЯ И НОМЕР (НОМЕР) ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА | ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ, УЧАСТНИКА РЕФЕРЕНДУМА ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ, РЕФЕРЕНДУМЕ | ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ БЮЛЛЕТЕНИ | ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ | ||
| НАИМЕНОВАНИЕ ВЫБОРОВ | НАИМЕНОВАНИЕ РЕФЕРЕНДУМА | ||||||||
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Исключен из списка в связи со смертью | Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения | ||||
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Исключен из списка в связи со снятием с регистрации по месту жительства | Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения | ||||
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Исключен из списка в связи с призывом на военную службу | Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения | ||||
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Исключен из списка в связи с признанием судом недееспособным | Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения | ||||
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Исключен из списка в связи с отбыванием наказания в местах лишения свободы | Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения | ||||
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Исключен из списка в связи с включением в список повторно под N ___ | Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения | ||||
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Исключен из списка в связи с включением в список избирателей, участников референдума по месту временного пребывания на избирательном участке N _____, наименование района, города Республики Хакасия | Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения | ||||
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Изменились данные избирателя, участника референдума. Избиратель включен в список избирателей дополнительно под N _____ | Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения | ||||
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер (номер) документа | Подпись избирателя, участника референдума | Подпись избирателя, участника референдума | Подпись члена УИК | Выдан бюллетень взамен испорченного, подпись члена УИК | |
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер (номер) документа | Голосовал вне помещения для голосования | Подпись члена УИК, подпись члена УИК | |||
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер (номер) документа | Подпись лица, помогавшего избирателю, участнику референдума | Подпись лица, помогавшего избирателю, участнику референдума | Подпись члена УИК | ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю, участнику референдума в получении бюллетеня, подпись члена УИК | |
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер (номер) документа | Подпись избирателя, участника референдума или лица, помогавшего избирателю, участнику референдума | Подпись избирателя, участника референдума или лица, помогавшего избирателю, участнику референдума | Подпись члена УИК | ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю, участнику референдума выполнить отметку в бюллетене, подпись члена УИК |
--------------------------------
<35> При отсутствии референдума на территории избирательного участка фраза "участников референдума" исключается всюду.
<36> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.