Приложение к Приказу от 06.07.2010 г № 416

                                 СВЕДЕНИЯ
                  О ПРОВЕДЕНИИ АУДИОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА
              НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ
    Наименование учреждения:
    Адрес учреждения:
    Пациент (мать ребенка):
    Фамилия: ___________________________ Имя: _____________________________
    Отчество: __________________________
    Дата рождения: _____________________ Пол ребенка: _____________________
    Адрес:
    Наименование субъекта: ________________________________________________
    Населенный пункт: _____________________________________________________
    Улица: _____________________________ дом ____________ кв. _____________
    Дата обследования: ____________________________________________________
    Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована)
    _______________________________________________________________________
    (отоакустическая эмиссия зарегистрирована) ____________________________
    Обследование проводил: Фамилия ___________________ Имя ________________
    Отчество __________________________ должность _________________________
    Обследование не прошел (указать причины) ______________________________
    _______________________________________________________________________
    Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
    Отсутствие
    Отягощенная наследственность
    Наследственная синдромальная патология
    Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
    Токсикозы беременности
    Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода
    Асфиксия новорожденного
    Глубокая степень недоношенности
    Переношенность
    Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
    Врожденная патология челюстно-лицевого скелета
    Внутричерепная родовая травма
    Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
    Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС
    Гемолитическая болезнь новорожденного
    Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия
    Использование   для  лечения   новорожденного   ребенка   лекарственных
    препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом