Приложение к Постановлению от 01.07.2010 г № 663

    10. Откуда прибыл
    республика, край, область, округ ______________________________________
    район _________________________________________________________________
    город, пгт. ___________________________________________________________
    село, деревня, аул ____________________________________________________
    ул. _____________________________ дом _______ корп. _______ кв. _______
    Переехал(а) в том же населенном пункте с
    ул. _____________________________ дом _______ корп. _______ кв. _______
    Переменил(а) фамилию, имя, отчество, год рождения с ___________________
    _______________________________________________________________________
                         (указать прежние данные)
    Другие причины ________________________________________________________
   11. Листок составлен "____" __________ г.      Подпись ____________
   12. Сведения проверил и регистрацию оформил    _________________________
                                                          (подпись)
    "____" ________________ г.
                             Размер 114 x 145