Приложение к Постановлению от 01.07.2010 г № 663

АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ

┌─────┐     │

АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ
1. Фамилия ____________________________________________________________
2. Имя ________________________________________________________________
3. Отчество ___________________________________________________________
4. Дата рождения "_____" ___________________ года
5. Гражданство   ______________________________________________________
6. Место       │республика, край, область, округ ______________________
рождения       │район _________________________________________________
│город (пгт.) __________________________________________
│село, деревня, аул, кишлак ____________________________
7. Пол (подчеркнуть) муж., жен. _______________________________________
8. Был         │республика, край, область, округ ______________________
зарегистрирован│район _________________________________________________
по адресу      │город (пгт.) __________________________________________
│село, деревня, аул, кишлак ____________________________
│ул. ___________________ дом N _____ корп. ____ кв. ____
9. Куда выбыл  │республика, край, область, округ ______________________
│район _________________________________________________
│город (пгт.) __________________________________________
│село, деревня, аул, кишлак ____________________________
│ул. ___________________ дом N _____ корп. ____ кв. ____
Переехал в этом же населенном пункте на ул. ___________________________
дом N _____ корп. ____ кв. ___ или переменил фамилию, имя, отчество или
другие анкетные  данные _______________________________________________
(указать новые данные)