Приложение к Постановлению от 01.07.2010 г № 663

АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК ПРИБЫТИЯ

┌───────────┐

АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК ПРИБЫТИЯ
1. Фамилия ____________________________________________________________
2. Имя ________________________________________________________________
3. Отчество ___________________________________________________________
4. Дата рождения "_______" ________________ ______ года
5. Гражданство ________________________________________________________
6. Место рождения
республика, край, область, округ ______________________________________
район _________________________________________________________________
город, пгт. ___________________________________________________________
село, деревня, аул, кишлак ____________________________________________
7. Пол (подчеркнуть) муж., жен. _______________________________________
8. Зарегистрирован(а) по месту пребывания до "___" ___________ г.
(ненужное зачеркнуть) по месту жительства
9. Зарегистрирован(а) по адресу
республика, край, область, округ ______________________________________
район _________________________________________________________________
город, пгт. ___________________________________________________________
село, деревня, аул ____________________________________________________
ул. _____________________________ дом _______ корп. _______ кв. _______
_______________________________________________________________________
(наименование органа регистрационного учета, оформившего регистр.)
Документ, удостоверяющий личность: вид ________________________________
серия _______ N _________ выдан _______________________________________
(наименование органа, учреждения,
_____________________________ "______" ______________ ___________ г.
выдавшего документ)