Приложение к Решению от 24.06.2010 г № 113/691-5 Перечень

                                              В избирательную комиссию
                                             муниципального образования
                                          _________________________________
                                                  (наименование МО)
                                          от кандидата, зарегистрированного
                                            кандидата на должность главы
                                             муниципального образования
                                          _________________________________
                                              (фамилия, имя, отчество)
                                 Заявление
    В соответствии с пунктом 20 статьи 29  Федерального закона "Об основных
гарантиях  избирательных  прав  и права  на участие  в референдуме  граждан
Российской Федерации" я, _________________________________________________,
                                 (фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения ___________________ года, выдвинутый ________________________
              (число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
                       (указать субъект выдвижения)
назначаю членом ___________________________________________________________
                (наименование избирательной комиссии, номер избирательного
                                          участка)
с правом совещательного голоса ____________________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество)
дата рождения ___________________ года, адрес места жительства ____________
              (число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
               (наименование субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________________,
    район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)
__________________________________________________________________________,
                      (вид документа, серия и номер)
__________________________________________________________________________.
   (основное место работы или службы, занимаемая должность, N контактных
                                телефонов)
    Дата            _______________________        ________________________
                      (подпись кандидата)            (фамилия и инициалы)
Примечание:
1. Назначение кандидатом члена УИК с правом  совещательного голоса возможно
только после регистрации кандидата.
2. Кандидат обязан  получить  письменное согласие  гражданина на назначение
членом  соответствующей  избирательной  комиссии  с  правом  совещательного
голоса.