Приложение к Решению от 24.06.2010 г № 113/691-5 Перечень

                                 В избирательную комиссию муниципального
                              образования _________________________________
                                                  (наименование МО)
                              от кандидата (зарегистрированного кандидата)
                              на должность главы муниципального образования
                              _____________________________________________
                                (наименование муниципального образования)
                              _____________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество кандидата
                                         в родительном падеже)
                                 Заявление
    В  соответствии  с  частью  11  статьи  25  Закона  Республики  Хакасия
"О  выборах  глав  муниципальных  образований  и депутатов представительных
органов    муниципальных    образований    в    Республике    Хакасия"   я,
__________________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения ________ _______________ ___________ года, зарегистрированный
               (день)      (месяц)        (год)
кандидатом на должность главы муниципального образования __________________
___________________________________________________________________________
                             (наименование МО)
__________________________________________________________________________,
  (самовыдвижение, от избирательного объединения - указать наименование)
дата регистрации _____ _____________ _______ года, отзываю свое заявление о
согласии баллотироваться _______________________ в связи __________________
                           (день, месяц, год)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                (указать вынуждающие к тому обстоятельства)
_______________________                     _______________________________
       (подпись)                                  (инициалы, фамилия)
                                                         Дата