Приложение к Решению от 24.06.2010 г № 113/691-5 Перечень

                                               В избирательную комиссию
                                              муниципального образования
                                            _______________________________
                                                   (наименование МО)
                                            от кандидата на должность главы
                                              муниципального образования
                                            _______________________________
                                                   (наименование МО)
                                            _______________________________
                                               (фамилия, имя, отчество)
                                 Заявление
    Даю    согласие   баллотироваться   кандидатом   на   должность   главы
муниципального образования __________________________________ как кандидат,
                                   (наименование МО)
выдвинутый в порядке самовыдвижения.
    В случае избрания главой муниципального образования ___________________
___________________________________________________________________________
                             (наименование МО)
обязуюсь  в  пятидневный  срок  с момента извещения меня об избрании главой
муниципального  образования  сложить  с  себя обязанности, несовместимые со
статусом главы, и представить в избирательную комиссию копию приказа (иного
документа - указать), подтверждающего это.
    Подтверждаю,   что  я  не  давал  согласия  какому-либо  избирательному
объединению на выдвижение меня кандидатом на должность главы муниципального
образования ______________________________________________________________.
                                 (наименование МО)
    О себе сообщаю следующие сведения:
    Я,  фамилия,  имя,  отчество,  родился(ась)  (день,  месяц, год); место
рождения;   адрес   места   жительства  (наименование  субъекта  Российской
Федерации,  город,  район,  иной  населенный  пункт,  улица,  дом,  корпус,
квартира);  паспорт  (или  документ, заменяющий паспорт гражданина), серия,
номер  и  дата  выдачи,  наименование  или  код органа, выдавшего документ;
гражданство;  образование;  основное  место  работы  и  должность  (или род
занятий);  если  кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на  непостоянной  основе  - сведения об этом указать в своем заявлении; при
наличии  неснятой  или непогашенной судимости - сведения о наличии неснятой
или  непогашенной  судимости  - сведения об этом указать в своем заявлении;
принадлежность   к   политической   партии   либо   к  иному  общественному
объединению, статус в нем.
                                                       ____________________
                                                            (подпись)
                                                       ____________________
                                                             (дата)