Приложение к Решению от 24.06.2010 г № 113/690-5 Перечень

                            В избирательную комиссию ______________________
                                                     (указать наименование)
                              от кандидата, зарегистрированного кандидата
                                              в депутаты
                            _______________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)
                                 Заявление
    В  соответствии  с пунктами 20, 21(1) статьи 29 Федерального закона "Об
основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме
граждан Российской Федерации" я, __________________________________________
__________________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения __________ ____________ _______ года, выдвинутый кандидатом в
                (дата)     (месяц)     (год)
в депутаты по __________________________________ муниципального образования
                   (наименование округа)
___________________________________________________________________________
Республики Хакасия, назначаю членом _______________________________________
__________________________________________________________________ с правом
(наименование избирательной комиссии, номер избирательного участка)
совещательного голоса ____________________________________________________,
                                    (фамилия, имя, отчество)
дата рождения ________ _________ _______, адрес места жительства __________
               (день)   (месяц)   (год)
___________________________________________________________________________
                    (гражданство Российской Федерации,
__________________________________________________________________________,
    район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)
__________________________________________________________________________.
                      (вид документа, серия и номер)
__________________________________________________________________________.
         (основное место работы или службы, занимаемая должность,
                          N контактных телефонов)
                                               ____________________________
                                                        (подпись)
                                               ____________________________
                                                         (дата)