Приложение к Решению от 24.06.2010 г № 113/690-5 Перечень

                                         Руководителю избирательного
                                                 объединения
                                  _________________________________________
                                  (наименование избирательного объединения)
                                                от гражданина
                                  _________________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество кандидата
                                   в родительном падеже, место жительства,
                                      паспортные данные, дата рождения)
                                 Заявление
    Даю согласие избирательному объединению _______________________________
___________________________________________________________________________
                 (наименование избирательного объединения)
на назначение меня членом _________________________________________________
                                  (указать соответствующую комиссию)
с правом совещательного голоса  на выборах в органы местного самоуправления
муниципального образования _______________________________________________.
                                               ____________________________
                                                        (подпись)
                                               ____________________________
                                                         (дата)