Приложение к Решению от 24.06.2010 г № 113/690-5 Перечень

                                     В окружную избирательную комиссию
                                 ___ мандатного избирательного округа N ___
                                    по выборам депутатов Совета депутатов
                                         муниципального образования
                                 __________________________________________
                                             (наименование МО)
                                            Республики Хакасия
                                               от кандидата
                                 __________________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество кандидата
                                           в родительном падеже)
                                 Заявление
    Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты по ______ мандатному
избирательному округу N _____________ по выборам депутатов Совета депутатов
муниципального образования ________________________________________________
                                         (наименование МО)
Республики Хакасия как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения.
    В случае  избрания  депутатом  представительного органа  муниципального
образования ___________________________________ обязуюсь в пятидневный срок
с  момента   извещения  меня   об  избрании  депутатом   Совета   депутатов
муниципального образования ____________________ сложить с себя обязанности,
несовместимые со статусом депутата,  и представить в окружную избирательную
комиссию избирательного округа N _________ копию приказа (иного документа -
указать), подтверждающего это.
    Подтверждаю,   что  я  не  давал  согласия  какому-либо  избирательному
объединению  на выдвижение меня кандидатом по другому избирательному округу
и  не  выдвигал  свою  кандидатуру  в  порядке  самовыдвижения  по  другому
избирательному округу.
    О себе сообщаю следующие сведения:
Я,  фамилия,  имя,  отчество,  родился(ась) (день, месяц, год); адрес места
жительства  (наименование субъекта Российской Федерации, город, район, иной
населенный  пункт,  улица,  дом,  корпус, квартира); паспорт (или документ,
заменяющий  паспорт  гражданина),  серия, номер и дата выдачи, наименование
или  код  органа,  выдавшего  документ;  гражданство; образование; основное
место  работы  и  должность  (или  род  занятий);  если  кандидат  является
депутатом  и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения
об  этом  указать  в своем заявлении; при наличии неснятой или непогашенной
судимости  -  сведения  об этом указать в своем заявлении; принадлежность к
политической партии либо к иному общественному объединению, статус в нем.
                                               ____________________________
                                                        (подпись)
                                               ____________________________
                                                         (дата)