Приложение к Решению от 24.06.2010 г № 113/690-5 Перечень

                                      В окружную избирательную комиссию
                                     __________ мандатного избирательного
                                   округа N ___ по выборам депутатов Совета
                                     депутатов муниципального образования
                                      __________________________________
                                              (наименование МО)
                                             Республики Хакасия
                                          от кандидата в депутаты
                                      __________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество)
                                 Заявление
    Даю    согласие    выдвинувшему    меня    избирательному   объединению
___________________________________________________________________________
                 (наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты по ________ мандатному избирательному
округу N _____________ по выборам депутатов Совета депутатов муниципального
образования _______________________________________________________________
                       (наименование муниципального образования)
Республики Хакасия.
    В  случае  избрания  депутатом  представительного органа муниципального
образования  обязуюсь  в  пятидневный  срок  с  момента  извещения  меня об
избрании  депутатом  сложить  с себя обязанности, несовместимые со статусом
депутата,  и  представить  в  окружную избирательную комиссию копию приказа
(иного документа - указать), подтверждающего это.
    Подтверждаю,   что   я   не   давал   согласия  другому  избирательному
объединению  на выдвижение меня кандидатом по другому избирательному округу
и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
    О себе сообщаю следующие сведения:
    Я,  фамилия,  имя,  отчество,  родился(ась)  (день,  месяц, год), место
рождения;   адрес   места   жительства  (наименование  субъекта  Российской
Федерации,  город,  район,  иной  населенный  пункт,  улица,  дом,  корпус,
квартира);  паспорт  (или  документ, заменяющий паспорт гражданина), серия,
номер  и  дата  выдачи,  наименование  или  код органа, выдавшего документ;
гражданство;  образование;  основное  место  работы  и  должность  (или род
занятий);  если  кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на  непостоянной  основе  сведения  об  этом указать в своем заявлении; при
наличии  неснятой  или  непогашенной судимости - сведения об этом указать в
своем   заявлении;  принадлежность  к  политической  партии  либо  к  иному
общественному объединению, статус в нем.
                                               ____________________________
                                                        (подпись)
                                               ____________________________
                                                         (дата)