Приложение к Решению от 24.06.2010 г № 113/690-5 Перечень

                                            Руководителю избирательного
                                                    объединения
                                          _________________________________
                                            (наименование избирательного
                                                    объединения)
                                                   от гражданина
                                          _________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество кандидата
                                             в родительном падеже, место
                                            жительства, паспортные данные,
                                                    дата рождения)
                                 Заявление
    Даю согласие избирательному объединению _______________________________
___________________________________________________________________________
                 (наименование избирательного объединения)
быть уполномоченным представителем по _____________________________________
                                                (вид полномочий)
вопросам на выборах ______________________________________________________.
                                   (наименование выборов)
                                                       ____________________
                                                            (подпись)
                                                       ____________________
                                                             (дата)