Приложение к Постановлению от 01.04.2010 г № 260 Информация
Главе муниципального образования
Таштыпский район В.И. Шулбаеву
от: ______________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность:
__________________________________
(вид документа, номер, кем и когда
выдан)
__________________________________
Адрес: ___________________________
__________________________________
Контактный телефон: ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
Прошу выдать заверенную уполномоченным лицом Администрации
муниципального образования Таштыпский район заверенную копию ______________
(постановления, распоряжения
указать вид документа)
Главы муниципального образования Таштыпский район. Дата принятия документа
"___" ______________ г. N ______. Наименование документа (или краткое
содержание). Документ необходим для представления (указать организацию,
куда будет передана копия документа).
Сведения о представителе физического лица (заполняется в случае, если
документ сдает представитель физического лица по доверенности):
доверенность: _____________________________________________________________
(кем и когда выдана)
Заявитель предъявляет:
1. Документ, удостоверяющий личность.
2. Документы, подтверждающие полномочия представителя физического лица, -
доверенность и документ, удостоверяющий личность.
Заявитель дает согласие на общий доступ к своим персональным данным:
Предоставляю свои следующие персональные данные в Администрацию
муниципального образования Таштыпский район и даю согласие на обработку
своих персональных данных своей волей и в своем интересе
1) фамилию, имя, отчество, ____________________________________________
2) адрес ______________________________________________________________
3) номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о
дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе: ____________
4) ____________________________________________________________________
5) цель обработки персональных данных - использование для поиска
документов и идентификация получателя услуги
6) перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7) перечень действий с персональными данными, на совершение которых
дается согласие, общее описание используемых оператором способов
обработки персональных данных ______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8) срок, в течение которого действует согласие _______________________,
порядок отзыва согласия ___________________________________________.
"___" ______________ ________________________
(подпись)
Расписка в получении копии документа
Заверенную копию _________________________ Главы муниципального образования
Таштыпский район от "___" _____________ _____ г. N ____ в количестве ______
(______________________) экземпляров получил.
"___" ________________ ________________(_______________________)
(подпись) (расшифровка подписи)