Приложение к Приказу от 19.02.2010 г № 99
СВЕДЕНИЯ ОБ УГЛУБЛЕННОМ ДИСПАНСЕРНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ ИНВАЛИДОВ И ВЕТЕРАНОВ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ, СУПРУГОВ ПОГИБШИХ (УМЕРШИХ) ИНВАЛИДОВ И УЧАСТНИКОВ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ И ЛИЦ, НАГРАЖДЕННЫХ ЗНАКОМ "ЖИТЕЛЮ БЛОКАДНОГО ЛЕНИНГРАДА" <*> за ________________ 20__ г. (месяц) | |||||||||||||||
Представляют: | Сроки представления | Форма N 12-УДО-ВОВ ┌───────────┐ │ежемесячная│ └───────────┘ | |||||||||||||
Федеральные учреждения здравоохранения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России, осуществляющие углубленное диспансерное обследование участников ВОВ: - Минздравсоцразвития России Федеральные учреждения здравоохранения, находящиеся в ведении Федерального медико-биологического агентства, осуществляющие углубленное диспансерное обследование участников ВОВ: - Федеральное медико-биологическое агентство Органы управления здравоохранения субъектов Российской Федерации: - Минздравсоцразвития России Федеральное медико-биологическое агентство - сводный отчет и по каждому учреждению здравоохранения: - Минздравсоцразвития России | 10 числа месяца, следующего за отчетным 10 числа месяца, следующего за отчетным 20 числа месяца, следующего за отчетным 20 числа месяца, следующего за отчетным | ||||||||||||||
Наименование отчитывающегося учреждения здравоохранения _________________ | |||||||||||||||
Почтовый адрес __________________________________________________________ | |||||||||||||||
Код формы по отчитывающегося ОКУД учреждения по ОКПО | Код | ||||||||||||||
вид деятельности по ОКВЭД | территории по ОКАТО | министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ | |||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||||||||
--------------------------------
<*> Сведения представляются нарастающим итогом.
1.Сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих углубленное диспансерное обследование инвалидов и ветеранов Великой Отечественной войны, супругов погибших (умерших) инвалидов и участников
Великой Отечественной войны и лиц, награжденных знаком
"Жителю блокадного Ленинграда" (далее - Участники ВОВ)
(1000)
| Всего | N строки | Число учреждений здравоохранения, осуществляющих углубленное диспансерное обследование | Число выездных бригад для проведения углубленного диспансерного обследования Участников ВОВ с ограниченной подвижностью | Число Участников ВОВ, прикрепленных на медико-санитарное обслуживание | Число Участников ВОВ, получающих на момент проведения диспансеризации медицинскую помощь | ||||
| Всего | из них | Всего | из них | ||||||
| прошедших углубленное диспансерное обследование в полном объеме | проходящих углубленное диспансерное обследование | прошедших углубленное диспансерное обследование в полном объеме | проходящих углубленное диспансерное обследование | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Всего |
2.Сведения об углубленном диспансерном обследовании Участников ВОВ
(2000)
| Наименование | N строки | Число проведенных исследований и консультаций врачей | ||||
| Всего | в том числе | |||||
| инвалидам и ветеранам ВОВ | супругам погибших (умерших) инвалидов и Участников ВОВ | лицам, награжденным знаком "Жителю блокадного Ленинграда" | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
| 1. Лабораторные методы обследования | ||||||
| развернутый клинический анализ крови | ||||||
| общий анализ мочи | ||||||
| биохимический анализ крови | ||||||
| онкомаркеры: | ||||||
| альфафетопротеин | ||||||
| РЭА | ||||||
| СА-125 | ||||||
| ПСА общий | ||||||
| СА-19-9 | ||||||
| цитологическое исследование соскобов шейки матки и цервикального канала | ||||||
| 2. Функциональная диагностика | ||||||
| рентгенография органов грудной клетки | ||||||
| маммография/УЗИ молочных желез | ||||||
| ультразвуковое исследование органов брюшной полости и органов малого таза | ||||||
| электрокардиографическое исследование | ||||||
| измерение внутриглазного дна | ||||||
| определение остроты зрения | ||||||
| офтальмоскопия глазного дна | ||||||
| 3. Консультации врачей | ||||||
| терапевт (врач общей практики (семейный врач), гериатр) | ||||||
| невролог | ||||||
| оториноларинголог | ||||||
| офтальмолог | ||||||
| эндокринолог | ||||||
| акушер-гинеколог | ||||||
| уролог | ||||||
| травматолог-ортопед | ||||||
| 4. Дополнительные методы обследования (по показаниям) | ||||||
| расшифровать | ||||||
| 5. Дополнительные консультации специалистов (по показаниям) | ||||||
| расшифровать |
--------------------------------
<*> Обследование женщин.
<**> Обследование мужчин.
3.Результаты углубленного диспансерного обследования Участников ВОВ
(3000)
| Наименование заболевания (по классам и отдельным нозологиям) | N строки | Код по МКБ-10 | Число заболеваний, выявленных у Участников ВОВ |
| 1 | 2 | 3 | |
| Всего | 1.0 | А00-Т98 | |
| Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего | 2.0 | А00-В99 | |
| в том числе туберкулез | 2.1 | А15-А19 | |
| Злокачественные новообразования | 3.0 | С00-С97 | |
| Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм | 4.0 | D50-D89 | |
| Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - всего | 5.0 | Е00-Е90 | |
| в том числе: сахарный диабет | 5.1 | Е10-Е14 | |
| Психические расстройства и расстройства поведения | 6.0 | F00-F99 | |
| Болезни нервной системы | 7.0 | G00-G99 | |
| Болезни глаза и его придаточного аппарата всего | 8.0 | Н00-Н59 | |
| в том числе: катаракта | 8.1 | Н25-Н26 | |
| глаукома | 8.2 | Н40 | |
| миопия | 8.3 | Н52,1 | |
| Болезни уха и сосцевидного отростка - всего | 9 | Н60-Н95 | |
| в том числе: кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха | 9.1 | Н90 | |
| Болезни системы кровообращения - всего | 10 | I00-I99 | |
| из них: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением | 10.1 | I10-I13 | |
| ишемическая болезнь сердца | 10.2 | I20-I25 | |
| Болезни органов дыхания | 11.0 | J00-J99 | |
| Болезни органов пищеварения | 12.0 | К00-К93 | |
| Болезни кожи и подкожной клетчатки | 13.0 | L00-L99 | |
| Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани | 14.0 | М00-М99 | |
| Болезни мочеполовой системы | 15.0 | N00-N99 | |
| Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях | 19.0 | R00-R99 | |
| Травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин | 20.0 | S00-T98 |
4.Результаты углубленного диспансерного обследования Участников ВОВ
(4000)
| N п/п | Ф.И.О. Участника ВОВ (полностью) | Результаты углубленного диспансерного обследования | ||||
| Обследован(а) в амбулаторнополиклиническом учреждении | Обследован(а) на дому | Обследован(а) в условиях стационара | Направлен(а) на санаторно-курортное лечение | Направлен(а) на оказание специализированной мед. помощи, в т.ч. высокотехнологичной | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| ИТОГО: |
5.Информация об обеспечении Участников ВОВ
необходимыми лекарственными средствами
(5000)
| Общее количество Участников ВОВ | Количество Участников ВОВ, сохранивших право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами | Количество рецептов, выписанных данной категории граждан | Количество обслуженных рецептов, выписанных данной категории граждан | Количество рецептов, выписанных данной категории граждан, находящихся на отсроченном обеспечении в аптечных учреждениях | Общая сумма за лекарственные средства, отпущенные данной категории граждан | Количество обращений Участников ВОВ по вопросам лекарственного обеспечения |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
"___" __________ _____ г.
__________________________________ Руководитель _________ ______________
(фамилия, номер телефона (подпись) (расшифровка
исполнителя) подписи)