Приложение к Приказу от 29.12.2009 г № 180-П-211

                              Форма заявления
                         (БЛАНК ФИРМЫ ПЕРЕВОЗЧИКА)
                                  Министру транспорта и дорожного хозяйства
                                  Республики Хакасия
                                  655017, г. Абакан, ул. Г. Вяткина, 3
    Поступило в Минтранс Хакасии
    дата "__" _____ 201_ г. N __

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            на получение специального разрешения для перевозки
             тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза по
                 автомобильным дорогам общего пользования
                            Республики Хакасия
    Наименование, адрес и телефон перевозчика груза _______________________
    _______________________________________________________________________
    Наименование, адрес и телефон получателя груза ________________________
    _______________________________________________________________________
    Маршрут движения ______________________________________________________
                                  (начальный и конечный пункты)
    _______________________________________________________________________
    Вид перевозки _________________________________________________________
                                  (местная, межрегиональная)
    Вид необходимого разрешения:
    Разовое на одну поездку с _____________________ по ____________________
    На срок с _____________ по ____________ количество поездок ____________
    Характеристика груза:
    наименование __________________________________________________________
    габариты: длина ______ м, ширина ______ м, высота ______ м; вес ____ т.
    Количество автопоездов ________________________________________________
    Параметры автопоезда:
    Марка(и) тягача(ей) ______________________________ гос. N _____________
    Марка(и) прицепа(ов) ______________________________ гос. N ____________
    Расстояние между осями: 1 _ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9 __, м.
    Нагрузки на оси (т) ___, ___, ___, ____, ____, ____, ____, ____, ____.
    Количество осей ________, полная масса (с грузом) ______ т, в том числе
    тягача: _______________ т, порожнего прицепа: _________________ т.
    Габариты автопоезда (с грузом): длина ___ м, ширина ___ м, высота __ м.
    Вид сопровождения _____________________________________________________
                            (марка автомобиля, модель, номерной знак)
    Предполагаемая скорость движения автопоезда _________________ км/ч.
    Банковские реквизиты (ИНН) ____________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Перевозчик груза,
    подавший заявление ____________________________________________________
                              (должность)        (подпись)        (фамилия)