Приложение к Приказу от 03.12.2009 г № 57/ОД Административный регламент

Запись акта о рождении
N ____________________
от "___" ___________ г.
                              В отдел ЗАГСа _______________________________
                              _____________________________________________
                              от __________________________________________
                                           фамилия, имя, отчество
                              проживающего(ей) по адресу __________________
                              _____________________________________________
                              документ, удостоверяющий личность ___________
                              серия ____________ N ________________________
                              выдан _______________________________________
                              "___" ___________________ _____ г.
                           ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ,
           подтверждающее факт рождения ребенка вне медицинской
               организации и без оказания медицинской помощи
    Подтверждаю, что в моем присутствии "____" __________________ ______ г.
в _____________ часов у ___________________________________________________
                                     фамилия, имя, отчество
в _________________________________________________________________________
                         адрес (название местности)
___________________________________________________________________________
родился    живорожденный/мертворожденный   (нужное   подчеркнуть)   ребенок
мужского/женского  (нужное  подчеркнуть) пола вне медицинской организации и
без оказания медицинской помощи.
Количество родившихся детей
    С  положением  статьи  14  Федерального  закона  "Об актах гражданского
состояния"   о   том,  что  настоящее  заявление  является  основанием  для
государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).
"___" _______________ ______ г.   _________________________________________
                                                  подпись