Приложение к Приказу от 03.12.2009 г № 57/ОД Административный регламент

Запись акта об установлении
отцовства
N _________________________
от "___" __________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу _______________
__________________________________________
документ, удостоверяющий личность ________
серия ______________ N ___________________
выдан ____________________________________
"___" _______________ _______ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(на основании решения суда)
Прошу  произвести  государственную  регистрацию  установления  отцовства  в
отношении ребенка ________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
родившегося "___" _________________ _____ г.
___________________________________________________________________________
место рождения ребенка
у _________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
на основании решения суда _________________________________________________
наименование суда
___________________________________________________________________________
об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства (нужное
подчеркнуть) от "___" _______________ _____ г.
Место государственной регистрации рождения ребенка ________________________
___________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "___" ____________ _____ г., а/з N _______
Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка.

		отец	мать
1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Дата рождения	"__" _____ ___ г.	"__" _____ ___ г.
3.	Место рождения
4.	Гражданство
5.	Национальность (графа заполняется по желанию заявителя)
6.	Место жительства

Копию  решения  суда  об  установлении  отцовства/об установлении факта
признания отцовства (нужное подчеркнуть) прилагаю.
"___" ____________ _____ г.                      ______________________
подпись

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.