Приложение к Решению от 23.09.2004 г № 33/178-4 Список
Список избирателей по избирательному участку № ___ ________________________________________________ (адрес участковой избирательной комиссии — наименование субъекта Российской Федерации, район, город, поселок, село, улица, дом) образованному для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах председателя правительства республики хакасия и депутатов верховного совета республики хакасия четвертого созыва по республиканскому избирательному округу и по одномандатному избирательному округу № ___ на выборах ______________________________________ ≪*> __________________________________________________ ≪**>
--------------------------------
<*> Указывается название(я) выборов, день(дни) голосования на которых совмещаются.
<**> В случае совмещения выборов в органы местного самоуправления указываются названия и номера избирательных округов.
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ___ СТРАНИЦА N ___ СУБЪЕКТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ОБЩАЯ ЧАСТЬ АДРЕСА МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА КНИГА N ___
| NN п/п | ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО | ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ) | АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА | СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА | ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ О ПОЛУЧЕНИИ ИЗБИРАТЕЛЬНОГО БЮЛЛЕТЕНЯ | ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ О ВЫДАЧЕ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ | ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ | |||
| ПО ВЫБОРАМ ПРЕДСЕДАТЕЛЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА | ПО РЕСПУБЛИКАНСКОМУ ОКРУГУ | ПО ОДНОМАНДАТНОМУ ОКРУГУ | ||||||||
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВНЕСЕННЫХ
В СПИСОК НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ
ГОЛОСОВАНИЯ
(БЕЗ УЧЕТА ПОЛУЧИВШИХ
ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ
В ТИК И УИК И ВЫБЫВШИХ ПО
ДРУГИМ ПРИЧИНАМ)............. _____________ ________________ ______________ ___________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ
БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ
ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ
ГОЛОСОВАНИЯ.................. _____________ ________________ ______________ ___________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ
БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ
ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ
ГОЛОСОВАНИЯ.................. _____________ ________________ ______________ ___________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ,
ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО..... _____________ ________________ ______________ ___________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ
УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ
УИК ИЗБИРАТЕЛЯМ НА
ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ДО
ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ.............. _____________ ________________ ______________ ___________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ,
ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО
ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ
НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ..... _____________ ________________ ______________ ___________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ
УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ ТИК.............. _____________ ________________ ______________ ___________
ПО ВЫБОРАМ ПО ПО <*>
ПРЕДСЕДАТЕЛЯ РЕСПУБЛИКАНСКОМУ ОДНОМАНДАТНОМУ
ПРАВИТЕЛЬСТВА ОКРУГУ ОКРУГУ
ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ,
ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ ПО ЭТОЙ СТРАНИЦЕ: ____________________________
--------------------------------
<*> УКАЗЫВАЕТСЯ НАЗВАНИЕ ВЫБОРОВ, ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ НА КОТОРЫХ СОВМЕЩАЕТСЯ.