Приложение к Решению от 23.09.2004 г № 33/179-4 Перечень
СПИСОК
доверенных лиц
избирательного объединения, избирательного блока
________________________________________________
(наименование избирательного объединения,
избирательного блока)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Вид
документа,
серия,
номер, дата
выдачи |
Место
работы,
должность
(род
занятий) |
Адрес места
жительства |
Телефон,
телефакс |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
________________________________ _________ _________________
(наименование должностного лица, (подпись) (инициалы,
заверяющего список) фамилия)
МП
избирательного объединения,
(избирательных объединений,
вошедших в избирательный блок)