Приложение к Решению от 23.09.2004 г № 33/179-4 Перечень

                       В Избирательную комиссию Республики Хакасия
                       от кандидата на должность Председателя
                       Правительства Республики Хакасия
                       ___________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество)
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю   согласие   баллотироваться   кандидатом   на   должность
Председателя  Правительства Республики Хакасия по республиканскому
избирательному   округу   как   кандидат,   выдвинутый  в  порядке
самовыдвижения.
    В   случае  избрания  Председателем  Правительства  Республики
Хакасия  обязуюсь  в  семидневный срок с момента извещения меня об
избрании  Председателем  Правительства сложить с себя обязанности,
несовместимые    со    статусом    Председателя   Правительства, и
представить  в  Избирательную  комиссию  Республики  Хакасия копию
приказа (иного документа), подтверждающего это.
    Подтверждаю,   что   я   не   давал   согласия  избирательному
объединению, избирательному блоку на выдвижение меня кандидатом на
должность Председателя Правительства Республики Хакасия.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ________ ________________, _________________________
               (день)   (месяц) (год)     (гражданство Российской
__________, ________________, образование _______________________.
Федерации)  (место рождения)               (уровень образования)
Адрес места жительства ___________________________________________
                        (индекс,  наименование субъекта Российской
__________________________________________________________________
      Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица,
_____________________. ___________________________________________
номер дома, квартиры)      (вид, серия, номер, дата выдачи
__________________________________________________________________
   документа, удостоверяющего личность и содержащего сведения о
__________________________________________________________________
  гражданстве и об адресе места жительства, наименование или код
____________________________________. ____________________________
 органа, выдавшего данный документ)     (наименование основного
__________________________________________________________________
   места работы или службы, должность, при их отсутствии - род
________. ________________________________________________________
занятий)     (сведения об исполнении обязанностей депутата
_________________________________________________________________.
 на непостоянной основе и наименование представительного органа)
________________________________________________. ________________
(сведения о неснятой или непогашенной судимости)   (сведения об
________________________. ________________________________________
иностранном гражданстве)      (принадлежность к общественному
___________________________. _____________________________________
объединению и статус в нем)    (сведения об отсутствии доходов
__________________
и (или) имущества)
                                                __________________
                                                     (подпись)
                                                __________________
                                                      (дата)
    Примечания. 1. Принадлежность  кандидата  к избирательному или
                   общественному   объединению   (не  более  чем к
                   одному) и его статус в данном избирательном или
                   общественном объединении указываются по желанию
                   кандидата   в   соответствии   с  требованиями,
                   изложенными  в  п. 2  ст.  23 Закона Республики
                   Хакасия  "О  выборах Председателя Правительства
                   Республики Хакасия".
                2. Сведения о  неснятой и непогашенной судимости с
                   указанием   номера   (номеров)  и  наименования
                   (наименований)   статьи   (статей)   Уголовного
                   кодекса  Российской  Федерации,   на  основании
                   которой (которых) был осужден кандидат, а также
                   статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в
                   соответствии     с     Основами      уголовного
                   законодательства Союза ССР и союзных республик,
                   статьи     (статей)     закона     иностранного
                   государства,  если  кандидат   был   осужден  в
                   соответствии с указанными  актами   за  деяние,
                   признаваемое     преступлением      действующим
                   Уголовным  кодексом    Российской    Федерации,
                   указываются    при    наличии    неснятой   или
                   непогашенной судимости.
                3. Сведения о гражданстве иностранного государства
                   указываются  при его наличии с указанием даты и
                   оснований его приобретения.
                4. Сведения    об   отсутствии   доходов  и  (или)
                   имущества указываются в случае, если кандидат в
                   течение года, предшествующего  году  назначения
                   выборов, не получал доходов и (или)  не   имеет
                   имущества,    принадлежащего    ему   на  праве
                   собственности.
                5. При использовании  предлагаемой формы линейки и
                   текст под ними не воспроизводятся.