Приложение к Решению от 23.09.2004 г № 33/179-4 Перечень
В Избирательную комиссию
Республики Хакасия
от кандидата на должность Председателя
Республики Хакасия
______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению
(избирательному блоку)
__________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения,
избирательного блока)
баллотироваться кандидатом на должность Председателя Правительства
Республики Хакасия по республиканскому избирательному округу.
В случае избрания Председателем Правительства Республики
Хакасия обязуюсь в семидневный срок с момента извещения меня об
избрании Председателем Правительства сложить с себя обязанности,
несовместимые со статусом Председателя Правительства, и
представить в Избирательную комиссию Республики Хакасия копию
приказа (иного документа), подтверждающего это.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному
объединению (избирательному блоку) на выдвижение меня кандидатом
на должность Председателя Правительства Республики Хакасия и не
выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ______ _______ _____ __________________________
(день) (месяц) (год) (гражданство Российской
__________, ________________, образование _______________________,
Федерации (место рождения) (уровень образования)
адрес места жительства ___________________________________________
(индекс, наименование субъекта Российской
__________________________________________________________________
Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
_________. _______________________________________________________
квартиры) (вид, серия, номер, дата выдачи документа,
__________________________________________________________________
удостоверяющего личность и содержащего сведения о гражданстве
__________________________________________________________________
и об адресе места жительства, наименование или код органа,
___________________. _____________________________________________
выдавшего документ) (наименование основного места работы или
_________________________________________________________________.
службы, должность, при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________
(сведения об исполнении обязанностей депутата и наименование
____________________________________________ _____________________
законодательного (представительного) органа) (сведения о неснятой
____________________________. ___________________________________.
или непогашенной судимости) (сведения об иностранном гражданстве)
_________________________________________________________________.
(принадлежность к общественному объединению и статус в нем)
__________________________________________________________________
(сведения об отсутствии доходов и (или) имущества)
__________________
подпись)
__________________
(дата)
Примечания. 1. Принадлежность кандидата к общественному
(избирательному) объединению (не более чем к
одному) и его статус в данном объединении
указываются по желанию кандидата в
соответствии с требованиями, изложенными п. 2
ст. 23 Закона Республики Хакасия "О выборах
Председателя Правительства Республики Хакасия".
2. Сведения о неснятой или непогашенной судимости
с указанием номера (номеров) и наименования
(наименований) статьи (статей) Уголовного
кодекса Российской Федерации, на основании
которой (которых) был осужден кандидат, а также
статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в
соответствии с Основами уголовного
законодательства Союза ССР и союзных республик,
статьи (статей) закона иностранного
государства, если кандидат был осужден в
соответствии с указанными законодательными
актами за деяния, признаваемые преступлением
действующим Уголовным кодексом Российской
Федерации (указываются при наличии неснятой или
непогашенной судимости).
3. Сведения о гражданстве иностранного государства
указываются при его наличии с указанием даты и
оснований его приобретения.
4. Сведения об отсутствии доходов и (или)
имущества указываются в случае, если кандидат в
течение года, предшествующего году назначения
выборов, не получал доходов и (или) не имеет
имущества, принадлежащего ему на праве
собственности.
5. При использовании предлагаемой формы линейки и
текст под ними не воспроизводятся.