Приложение к Приказу от 08.04.2009 г №№ 254, 85-П Перечень
РЕЕСТР
СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
НА ________________ 200__ ГОДА
КОДЫ
Форма РД-1 по ОКУД _____________
Учреждение-отправитель __________________________ по ОКПО _____________
(Наименование учреждения) по ОГРН _____________
Организационно-правовая форма/
форма собственности _____________________________ по ОКОПФ/
ОКФС _____________
Учреждение-получатель ___________________________ по ОКПО _____________
(Наименование учреждения) по ОГРН _____________
Периодичность: ежемесячно, до 10 числа __________ по ОКУД _____________
Единица измерения (руб.) ________________________ по ОКЕИ 383
Договор между ТФОМС и учреждением
здравоохранения __________________________________
(дата заключения договора и N)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Пол,
м/ж |
Дата
рождения,
число,
месяц,
год |
Адрес по
месту
регистрации |
N,
серия
полиса
ОМС и
название
СМО,
выдавшей
полис |
Диагноз по
МКБ-10
(основной) |
Норматив затрат
на проведение
дополнительной
диспансеризации |
Даты
проведения
осмотров
врачамиспециалистами,
лабораторных и
функциональных
исследований |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
... |
25 |
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения _______________________ _____________
(Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер _____________________________ _____________
(Ф.И.О.)