Приложение к Приказу от 09.09.2004 г № 501

Наименование учреждения здравоохранения __________________________
ТАЛОН УЧЕТА ОТПУЩЕННЫХ ПРОЦЕДУР (РАДИОИЗОТОПНАЯ ДИАГНОСТИКА, ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ, ХИМИОТЕРАПИЯ) N ________________________

1. Фамилия И.О. ___________________________________ Пол: 1 - Муж., 2 - Жен.
Дата рождения: "_____" _________ г. Страховой N ИЛС _____________

2. Документ: 1 - паспорт, 2 - военный билет, 3 - удостоверение,
4 - св. о рождении, 5 - прочее
Серия ________, N ____________, когда и кем выдан "___" ________ ______г.
__________________________________________________________________________
3. Фамилия И.О. одного из родителей ребенка (полностью) ___________________
4. Участок N _______ Амбулаторная карта N _______ история болезни N _______
5. Адрес по месту регистрации: индекс __________, государство _____________
субъект РФ ________________, район _____________________________,
населенный пункт _______________, улица _____________________________
дом ___, корпус ___, строение ___, квартира____ Житель: 1 - город, 2 - село
6. Категории льгот: 1 - ИВОВ, 2 - УВОВ, 3 - Вдова УВОВ, 4 - Блокадник,
5 - Награжден орденами и медалями, 6 - Ветеран труда, 8 - Участник боевых
действий (воин-интернационалист), Подв. рад. облуч. (91 - ЧАЭС,
92 - Семипалатинский полигон, 93 - Другие), 10 - Реабилитированный,
11 - Ребенок до 3 лет, 12 - Инв. I гр., 13 - Инв. II гр., 14 - Инв.
III гр., 15 - Ребенок-инвалид, 16 - Инвалид с детства, 17 - Прочие
Документ (основание льготы) ___________________________________________
7. Группа инвалидности: Установлена: 1, 2, 3 - номер группы инвалидности,
Д - ребенок-инвалид; 4 - инвалидность снята
Дата _____________

8. Полис: серия _______ N ___________ Код региона: ____________
СМО: ______________________, город_________________

9. Начало лечения	Окончание лечения
Дата: ________	Дата: __________	Фамилия И.О. врача: _____________________

10. Цель обслуживания (1 - радиоизотопная диагностика, 2 - восстановительное
лечение, 3 - химиотерапия)
11. Заключительные уточненные диагнозы

Диагноз	Код МКБ-10	Характер заболевания	Диспансер. учет	Причина снятия


12. Оказанные медицинские услуги (1 - поликлиника, 2 - стационар)

Наименование услуги (посещения)	Код услуги	Количество услуг	Код врача	Код м/с




13. Результат лечения: 1 - выздоровле 4 - ухудшение, 5 - умер, 6 - обследов дальнейшее лечение, 8 - динамическое	ние, 2 - ул ан, здоров, наблюдение	учшение, 3 7 - направ	- без пере лен на	мен,

Профиль врача-специалиста ___________ Код врача _______ Подпись ___________
Средний мед. персонал: __________________ код работника _____________