Приложение к Решению от 28.10.2008 г № 44/296-5 Рекомендация
Доверенность <*>
на получение открепительного удостоверения
___________________________________________________________________________
(полный адрес места оформления доверенности или номер воинской части)
___________________________________________________________________________
Дата оформления доверенности ________________________________ 200__ года
(прописью число, месяц)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
постоянно проживающий по адресу __________________________________________,
уполномочиваю _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
получить в соответствующей территориальной (участковой) избирательной
комиссии открепительное удостоверение для голосования на выборах депутатов
Верховного Совета Республики Хакасия пятого созыва по причине, указанной
мной в заявлении (прилагается).
Подпись ________________
(доверитель)
Доверенность составлена и подписана в присутствии лица, удостоверившего
доверенность.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного лица
администрации стационарного лечебного учреждения; командира (начальника)
воинской части, соединения, учреждения или заведения; уполномоченного
должностного лица администрации учреждения содержания под стражей
подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений; уполномоченного
должностного лица администрации учреждения социальной защиты или
руководителя соответствующего органа социальной защиты населения)
Доверенность выдана сроком до ________________ без права передоверия.
Личность гражданина, оформившего доверенность, по документам
установлена.
МП Подпись ___________
--------------------------------
<*> Если доверенность удостоверяется нотариусом, ее форма может быть
иной.