Приложение к Решению от 28.10.2008 г № 44/296-5 Рекомендация
В территориальную (участковую) избирательную
комиссию
от ________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающего по адресу _____________________
____________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________
Заявление <*>
В связи с тем, что на выборах депутатов Верховного Совета Республики
Хакасия пятого созыва я не имею возможности прибыть в день голосования в
помещение для голосования избирательного участка, где я включен в список
избирателей, по причине __________________________________________________,
(указать причину)
прошу выдать мне открепительное удостоверение.
____________ _______________
(дата) (подпись)
--------------------------------
<*> Составляется гражданином, получающим открепительное удостоверение
лично.