Приложение к Приказу от 06.10.2008 г № 188-Д

                                 ПРОТОКОЛ
                ОЦЕНКИ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ РАБОТНИКОВ СРЕДСТВАМИ
                 ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ N
                  _______________________________________
                          (профессия, должность)
    Дата проведения оценки ________________________________________________
1. Наименование организации _______________________________________________
2. Наименование Аттестующей организации ___________________________________
3. Основание для выдачи СИЗ работнику:
    3.1. Обязательных (согласно действующим нормам) _______________________
                                                   (наименование документа)
    3.2. Дополнительных (стандарт организации, коллективный договор и т.п.)
    _______________________________________________________________________
                         (наименование документа)
4. Результаты оценки СИЗ:

N п/п	Перечень СИЗ, положенных работнику согласно действующим нормам	Наличие СИЗ у работников (есть, нет)	Соответствие СИЗ условиям труда (соответствует, не соответствует)	Наличие сертификата или декларации соответствия (номер и срок действия, не требуется, отсутствует)
1.	Обязательные
2.	Дополнительные

5. Наличие заполненной в установленном порядке личной карточки учета ______
                                                                  (да, нет)
6. Итоговая оценка ________________________________________________________
                       (рабочее место соответствует (не соответствует)
                         требованиям обеспеченности работников СИЗ)
7. Предложения по улучшению обеспеченности СИЗ: ___________________________
___________________________________________________________________________
8. Оценку провели:

Должность	Ф.И.О.	Подпись

9. Представитель организации, в которой проводилась оценка:

Должность	Ф.И.О.	Подпись

10. Ответственное лицо аттестующей организации:

Должность	Ф.И.О.	Подпись

Печать организации, проводившей оценку