Приложение к Приказу от 06.10.2008 г № 188-Д

Наименование фактора производственной среды и трудового процесса, ед. измерения

Дата проведения измерения

ПДК, ПДУ, допустимый уровень

Фактический уровень фактора производственной среды и трудового процесса

Продолжительность воздействия (часы/%)

Класс условий труда

                             КАРТА АТТЕСТАЦИИ
                рабочего места по условиям труда N _______
                 ________________________________________
                     (профессия, должность работника)
Наименование организации __________________________________________________
Адрес организации _________________________________________________________
Наименование подразделения ________________________________________________
Наименование участка (бюро, сектор) _______________________________________
Количество и номера аналогичных рабочих мест (РМ) _________________________
Строка 010. Выпуск ЕТКС, КС _______________________________________________
Строка 020. Количество работающих:
на одном РМ ______________________
на аналогичных РМ ________________
из них женщин ____________________
Строка 030. Оценка условий труда:
по  степени  вредности  и (или) опасности факторов производственной среды и
трудового процесса:

Наименование факторов производственной среды и трудового процесса	Класс условий труда
Химический
Биологический
АПФД
Акустические	шум
	Инфразвук
	Ультразвук воздушный
	Ультразвук контактный
Вибрация общая
Вибрация локальная
Неионизирующие излучения
Ионизирующие излучения
Микроклимат
Освещение
Тяжесть труда
Напряженность труда
Аэроионный состав воздуха
Общая оценка условий труда

- по травмобезопасности ___________________________________________________
                            (класс условий труда по травмобезопасности)
- по обеспеченности СЕВ ___________________________________________________
                          (рабочее место соответствует (не соответствует)
                      требованиям обеспеченности СИЗ, СИЗ не предусмотрены)
                    Фактическое состояние условий труда
        по факторам производственной среды и трудового процесса <*>

--------------------------------

<*> Заполняется только при оформлении результатов измерений по

конкретному фактору в одном сводном протоколе для группы рабочих мест (прилагается на отдельных листах). Строка 040. Гарантии и компенсации работникам, занятым на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными условиями труда:

N п/п	Вид гарантий и компенсаций	Фактические	По результатам оценки условий труда
		Наличие и размер компенсаций	Необходимость и размер компенсаций	Основание
1.	Размер повышения оплаты труда работников в % (факторы, его обусловливающие)
2.	Дополнительный отпуск (рабочих дней)
3.	Продолжительность рабочей недели (ч.)
4.	Молоко или другие равноценные пищевые продукты
5.	Лечебно-профилактическое питание
6.	Досрочное назначение трудовой пенсии по старости

--------------------------------

<*> При работе мужчин и женщин в числителе приводятся сведения для

мужчин, в знаменателе - для женщин. Строка 050. Периодичность медицинских осмотров:

Фактическая	Рекомендуемая по результатам оценки условий труда
периодичность	основание	периодичность	основание

Строка 060. Рекомендуемые режимы труда и отдыха:
            а) регламентируемые перерывы (количество, продолжительность)
            б) другие рекомендации ________________________________________
Строка 070. Рекомендации по подбору работников:
            возможность применения труда:
            а) женщин _____________________________________________________
            б) лиц в возрасте до 18 лет ___________________________________
            в) другие рекомендации ________________________________________
Строка 080. Рекомендации   по  улучшению   условий   труда,   необходимость
дополнительных исследований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Строка 090. Заключение аттестационной комиссии:
Рабочее место аттестовано:
По    факторам    производственной    среды    и   трудового   процесса   с
классом ___________________________
                                              (1, 2, 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 4)
по травмобезопасности с классом ____________________
                                                 (1, 2, 3)
по обеспеченности СИЗ _____________________________________________________
                         (соответствует, (не соответствует) требованиям
                           обеспеченности СИЗ, СИЗ не предусмотрены)
Председатель аттестационной комиссии
Должность _________________________________________________________________
                (подпись)              (Ф.И.О)                (дата)
Члены аттестационной комиссии:
__________________ ___________________________________ ____________________
    (подпись)          (Ф.И.О.)         (должность)           (дата)
__________________ ___________________________________ ____________________
    (подпись)          (Ф.И.О.)         (должность)           (дата)
__________________ ___________________________________ ____________________
    (подпись)          (Ф.И.О.)         (должность)           (дата)
__________________ ___________________________________ ____________________
    (подпись)          (Ф.И.О.)         (должность)           (дата)
С результатом оценки условий труда ознакомлен(ы)
__________________ ___________________________________ ____________________
    (подпись)                    (Ф.И.О.)                     (дата)
__________________ ___________________________________ ____________________
    (подпись)                    (Ф.И.О.)                     (дата)