Приложение к Приказу от 15.09.2008 г № 576
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО
НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ ПО ВИДАМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:
____ медицинская деятельность;
____ фармацевтическая деятельность;
____ деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II, в соответствии с
Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ;
____ деятельность, связанная с оборотом психотропных веществ,
внесенных в Список III, в соответствии с Федеральным законом от
08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах",
регистрационный N _______________________, выданной ___________________
____
(N лицензии)
_______________________________________________________________________
____
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _______________ по ______________ к делу N __________________
____
в связи с:
______ <*> реорганизацией юридического лица/индивидуального
предпринимателя в форме преобразования
______ <*> изменением наименования юридического лица/индивидуального
предпринимателя
______ <*> изменением места нахождения юридического
лица/индивидуального предпринимателя
______ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом/индивидуального предпринимателя
______ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Полное наименование юридического лица _________________________________
____
Сокращенное (фирменное) наименование юридического лица ________________
_______
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя с указанием паспортных
данных (N серии, паспорта, дата, кем и когда выдан) ___________________
_______
Местонахождение юридического лица или место жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием почтового индекса): ______________________
__________
Почтовый адрес юридического лица или место жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием почтового индекса): ______________________
__________
Телефон: __________________________
ОГРН: _____________________________
ИНН: ______________________________
ОКПО: _____________________________
Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в представленных
документах, проведена путем сопоставления с соответствующими
сведениями из Единого государственного реестра юридических лиц или
Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей.
В результате проверки выявлено соответствие (или несоответствие)
сведениям из Единого государственного реестра юридических лиц или
Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей.
1. Адреса мест осуществления деятельности: ____________________________
_______
(для медицинской деятельности
с указанием работ и услуг
_______________________________________________________________________
____
в соответствии с приказом Минздрава России от 26.07.2002 N 238)
(с указанием почтового индекса)
Вид объекта, с указанием осуществляемого вида работ: __________________
_______________________________________________________________________
_________________
(для деятельности, связанной с оборотом НС и ПВ, указать
номер помещения хранения
_______________________________________________________________________
____
по плану БТИ в соответствии с заключением ФСКН)
В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений о
лицензиате принято решение:
Переоформить лицензию на срок с ________________ по ___________________
Отказать в переоформлении лицензии в связи с представлением
лицензиатом неполных (недостоверных) сведений, несоответствие
требованиям ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ _________
____________
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с
указанием почтового индекса) соискателя лицензии ______________________
____________
Руководитель Министерства здравоохранения Республики Хакасия
Ф.И.О. __________________________________________ _______________
_______
(подпись)
дата _______________________