Приложение к Приказу от 08.09.2008 г №№ 557, 916, 104, 152-П Перечень
РЕЕСТР
СЧЕТОВ ЗА ОТЧЕТНЫЙ ПЕРИОД НА ОПЛАТУ РАСХОДОВ
ПО ПРОВЕДЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАХОДЯЩИХСЯ В
СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ,
ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ <*>,
НА ______________ 200__ ГОДА
коды
Форма РД-ДС по ОКУД __
Учреждение-отправитель _________________________ по ОКПО __
(наименование учреждения) по ОГРН __
Вид деятельности _______________________________ по ОКВЭД _
Организационно-правовая по ОКОПФ/ОКФС _
форма/форма собственности ______________________
Учреждение-получатель __________________________ по ОКПО __
(наименование учреждения) по ОГРН __
Периодичность: ежемесячно, 10 числа ____________ по ОКУД __
Единица измерения (руб.) _______________________ по ОКЕИ __
Договор между территориальным фондом обязательного
медицинского страхования и государственным
(муниципальным) учреждением
здравоохранения ________________________________
(дата заключения договора и
N договора)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Пол,
м/ж |
Дата
рождения
(число,
месяц,
год) |
Адрес по
месту
регистрации |
N, серия
полиса
ОМС и
название
СМО,
выдавшей
полис |
Диагноз по
МКБ-10
(основной) |
Даты осмотров врачами-специалистами и проведения лабораторных и функциональных исследований |
Норматив
затрат на
проведение
диспансеризации,
руб. |
|
|
|
|
|
|
|
педиатр |
невролог |
офтальмолог |
детский
хирург |
оториноларинголог |
акушер-гинеколог |
детский
стоматолог |
ортопед-травматолог |
психиатр
(с 3-х
лет) |
детский
уролог-андролог |
детский
эндокринолог |
клинический
анализ
крови |
клинический
анализ
мочи |
электрокардиография |
УЗИ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сердца |
почек |
печени и
желчного
пузыря |
тазобедренных
суставов для
детей первого
года жизни |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
| Возраст детей от 0 до 4-х лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Возраст детей от 5 до 17 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения ________________ __________________
(Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер ________________ __________________
(Ф.И.О.)