Приложение к Приказу от 20.08.2008 г № 504 Состав
ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ ВТОРОГО РЯДА
Ф.И.О. больного _________ Место лечения __________ ФИО врача __________
Схема химиотерапии (наименование препаратов и дозы) ___________________
ЦВКК от _________________
| Наименование
препарата,
доза |
Было
получено |
Принято за
предыдущий
период |
Остаток |
Требуемое
количество
единиц на
1 месяц/3
месяца |
Выдал
(подпись) |
Получил
(подпись) |
|
Дата |
Кол-во
таб.,
фл. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечащий врач (подпись) _______ Главный врач ЛПУ _________ Дата ________