Приложение к Приказу от 20.08.2008 г № 504 Состав
НАПРАВЛЕНИЕ
НА КОНСУЛЬТАЦИЮ В ГУЗ РХ ПТД
1. Направившее ЛПУ ____________________________________________________
2. Ф.И.О. ____________________________________ 2. Возраст: ____________
3. Домашний адрес: __________________________ телефон: ________________
4. Контакт с больными ТБ __________________________ (Ф.И.О. больных ТБ)
4а. Адрес их проживания _______________________________________________
5. Состоял на учете по контакту ┌┐ ┌┐ ┌┐
с больными ТБ: └┘ нет, └┘ да, └┘ нет данных.
┌┐ ┌┐
6. Пребывание в заключении: └┘ нет, └┘ да, освобожден __________ (дата)
┌┐ ┌┐ ┌┐
7. Употребление алкоголя: └┘ нет, └┘ бытовое пьянство, └┘ хронический
алкоголизм.
┌┐ ┌┐
8. Перенесенный ТБ в прошлом: └┘ нет, └┘ да, динамика ГДУ _____________
9. Состоял в группе риска по заболеванию ТБ:
┌┐ ┌┐
└┘ нет, └┘ да __________________________________ (указать группу риска)
┌┐ ┌┐
10. ТБ выявлен: при обращении └┘, при ПО └┘ (расшифровать: флюор, р.
Манту, микроскопия мокроты, посев.)
11. Даты и результаты предыдущих 3-х флюорографических обследований: __
_______________________________________________________________________
11а. При выявлении патологии указать даты вызова на дообследование ____
12. Анамнез заболевания:
┌┐
12а. Жалобы Жалоб нет └┘
| Симптомы заболевания |
Даты их
возникновения |
Симптомы заболевания |
Даты их
возникновения |
| Сухой кашель |
|
Боли в гр. клетке |
|
| Субфибрилитет |
|
Одышка |
|
| Лихорадка |
|
Недомогание |
|
| Кровохарканье |
|
Похудение |
|
|
|
|
|
12б. Дата первичного обращения за медицинской помощью по поводу
вышеперечисленных жалоб ________ ЛПУ _________ специалист ЛПУ _________
12в. Данные первичного обследования в ЛПУ: анализ мокроты ______ (дата,
результат), рентген _________________________________ (дата, результат)
12г. Этапы последующих обращений больного за медицинской помощью по
поводу данного заболевания:
| Дата обращения
(госпитализации) |
ЛПУ (указать:
поликлиника,
стационар) |
ФИО врача |
Результат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12д. Дата первичной консультации фтизиатра ____________________________
Последние данные обследования:
13. Рентгенологическое обследование (дата, описание) __________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(иметь при себе флюорограммы за последние 3 года, последние
рентгенологические исследования)
14. Микроскопия мокроты на БК. Лаб. N _________________
Дата
микроскопии
| Образец
| Результат
| | | N 1
| | | | N 2
| | | | N 3
| |
| П.N15заполняетсяприналичии
сведений
15.Ан.кровинаRWот________();
Ан.кровинаВИЧот___________().
16.ПробаМантус2ТЕот_____(мм). |
17. Данные о последнем культуральном исследовании: (заполняется при
наличии информации)
17а. Посевы мокроты: от ___ Лаб. N __ БК ( ), от __ Лаб. N __ БК ( ),
от ___ Лаб. N __ БК ( ).
18. Ан. крови от _________: Э- Л- Б- Э- П- С- Лим.-
Мон.- СОЭ-
19. Об. ан. мочи от _______: __________________________________________
20. Диагноз: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
21. Сопутствующие заболевания:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О БОЛЬНОМ
Места возможного пребывания
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Ближайшие родственники, друзья и знакомые
| Ф.И.О. |
Место жительства.
Телефон |
Место работы.
Телефон |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цель консультации _____________________________________________________
Ф.И.О. направившего врача _____________________________________________
Дата _____________ Подпись и личная печать врача ___________________