Приложение к Приказу от 09.06.2008 г № 95-Д Административный регламент

                                           Министру труда и социального
                                           развития Республики Хакасия
                                           ________________________________
                                           от ____________________________,
                                           проживающего по адресу: ________
                                           ________________________________
                                           ________________________________
                                           Дата рождения:
                                           Паспорт N ____ Серия ___________
                                           Дата выдачи паспорта ___________
                                           Кем выдан паспорт ______________
                                           ________________________________
                                           Домашний адрес, почтовый индекс:
                                           ________________________________
                                           Номер телефона: ________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу, в соответствии с Федеральным законом "__________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________"
от ____.____.______ года N ________, внести сведения обо мне в реестр учета
граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ________________
____________________________________ и направить в МЧС Российской Федерации
представление  о выдаче  мне  удостоверения единого образца как гражданину,
подвергшемуся радиационному воздействию.
    К заявлению прилагаю:
    1. Копию паспорта, заверенную надлежащим образом.
    2. ___________________________________________________________________.
    3. ___________________________________________________________________.
    4. ___________________________________________________________________.
"____" ___________________ г.                  ___________________________"
  дата написания заявления                         подпись заявителя