Приложение к Постановлению от 22.06.2004 г № 177

    1. Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________
    2. Полное  наименование  и адрес организации  (учреждения), выдвинувшей
    участника _____________________________________________________________
    3. Полное  наименование  и адрес организации  (учреждения),  являющейся
    основным местом учебы (работы) ________________________________________
    4. Домашний адрес _____________________________________________________
    5. Контактный телефон (с указанием контактного лица) __________________
    6. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________
                             ___________________
                                личная подпись