Приложение к Постановлению от 17.03.2008 г № 440 Правила

                                  ДОГОВОР
                      НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПЛАТНЫХ УСЛУГ
    Я, ____________________________________________________________________
                          (Ф.И.О. пациента, место жительства)
    желаю получить платные услуги _________________________________________
                                            (перечень и стоимость)
    __________________ в срок до __________________ в ЛПУ МУЗ Ширинская ЦРБ
    и  обязуюсь  оплатить  вышеуказанную  услугу  в установленном порядке в
    кассу  ЦРБ  и  исполнять  все предписания медицинского персонала при ее
    выполнении.
    МУЗ Ширинская ЦРБ в лице ______________________________________________
    (Ф.И.О. лица, выполняющего медицинскую услугу)
    обязуется   выполнить   медицинскую  услугу  по  действующим  методикам
    диагностики,   лечения   в   РФ   согласно   утвержденному   перечню  и
    прейскуранту на платные услуги:
    -  при  некачественном  выполнении  или  последствиях  обязуюсь вернуть
    внесенные деньги за услугу в размере 100%;
    -  при невыполнении в срок указанной в Договоре услуги обязуюсь вернуть
    30% внесенных средств;
    - выдать пациенту копию квитанции об оплате за услугу.
    Подпись пациента ___________________
    Подпись ответственного лица _______________
                Печать ЦРБ