ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О РЕЗУЛЬТАТАХ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН, ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, ОФОРМЛЯЮЩИХ
РАЗРЕШЕНИЕ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ, ВИД НА ЖИТЕЛЬСТВО ИЛИ
РАЗРЕШЕНИЕ НА РАБОТУ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, НА НАЛИЧИЕ
ИЛИ ОТСУТСТВИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕПРОЙ, СИФИЛИСОМ,
ХЛАМИДИЙНОЙ ЛИМФОГРАНУЛЕМОЙ (ВЕНЕРИЧЕСКОЙ), ШАНКРОИДОМ
Серия N
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(полное название, адрес, телефон ЛПУ, выдавшего справку)
________________________________________________________________
1. Фамилия
________________________________________________________________
2. Имя
________________________________________________________________
3. Отчество
________________________________________________________________
4. День, месяц, год рождения
________________________________________________________________
5. Название документа, удостоверяющего личность
________________________________________________________________
6. Серия и номер паспорта (свидетельства о рождении)
________________________________________________________________
7. Место регистрации и временного проживания
________________________________________________________________
8. Страна проживания (эмиграция)
________________________________________________________________
9. Прибыл в Российскую Федерацию сроком на
________________________________________________________________
10. Адрес временного проживания:
________________________________________________________________
11. Исследования крови на сифилис методом МПР, КСР, ИФА, РПГА
(указать результат - положительный, отрицательный и дату
проведения):
________________________________________________________________
12. Заключение:
________________________________________________________________
На момент освидетельствования
________________________________________________________________
признаки лепры (А 30) выявлены, не выявлены (подчеркнуть)
________________________________________________________________
признаки сифилиса (А50 - А53.9) выявлены, не выявлены
(подчеркнуть)
________________________________________________________________
признаки хламидийной лимфогранулемы (А55) выявлены, не выявлены
(подчеркнуть)
________________________________________________________________
признаки шанкроида (А-57) выявлены, не выявлены (подчеркнуть)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Дата выдачи свидетельства " " 200 г.
________________________________________________________________
Свидетельство действительно до " " 200 г.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Врач-дерматовенеролог ________________________ Ф.И.О. _______/
(подпись, личная печать)
________________________________________________________________
|