ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О РЕЗУЛЬТАТАХ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ИНОСТРАННЫХ
ГРАЖДАН И ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, ОФОРМЛЯЮЩИХ РАЗРЕШЕНИЕ НА
ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ, ВИД НА ЖИТЕЛЬСТВО ИЛИ РАЗРЕШЕНИЕ
НА РАБОТУ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, НА НАЛИЧИЕ ИЛИ
ОТСУТСТВИЕ ПРИЗНАКОВ НАРКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Серия N
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(полное название, адрес, телефон ЛПУ, выдавшего справку)
________________________________________________________________
1. Фамилия
________________________________________________________________
2. Имя
________________________________________________________________
3. Отчество
________________________________________________________________
4. День, месяц, год рождения
________________________________________________________________
5. Название документа, удостоверяющего личность
________________________________________________________________
6. Серия и номер паспорта (свидетельства о рождении)
________________________________________________________________
7. Место регистрации и временного проживания
________________________________________________________________
8. Страна проживания (эмиграция)
________________________________________________________________
9. Прибыл в Российскую Федерацию сроком на
________________________________________________________________
10. Адрес временного проживания
________________________________________________________________
11. На наркологическом учете состоит, не состоит (подчеркнуть)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
12. Заключение:
________________________________________________________________
Установлено, что на момент освидетельствования признаков
наркомании выявлено, не выявлено
________________________________________________________________
(подчеркнуть)
________________________________________________________________
Дата выдачи свидетельства
________________________________________________________________
Свидетельство действительно до 200 г.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Врач-нарколог ________________________ Ф.И.О. _____________/
(подпись, личная печать)
________________________________________________________________
Руководитель учреждения ______________ Ф.И.О. _____________/
(подпись)
|